Un diagnostic plus sûr et de meilleure qualité

Avec la caractérisation et la connaissance de plus en plus fine des cancers du sein, permise entre autres par le séquençage et par la compréhension des anomalies génétiques dans les processus de cancérisation, la biologie sert de guide à la prise en charge diagnostique puis thérapeutique.

Chaque tumeur partage des caractéristiques communes avec d’autres mais est en même temps unique. A l’avenir, on peut imaginer qu’une évaluation biologique et génétique, à la fois exhaustive et raisonnable, sera réalisée à chaque stade de la prise en charge d’un cancer du sein. Exhaustive, car il convient de chercher tout ce qui peut être déterminant, au bénéfice de la patiente, de la phase diagnostique au suivi dans le temps. Raisonnable, car il ne sert à rien de chercher des informations inutiles.

Les premières étapes clés du diagnostic biologique

A partir du prélèvement (biopsie ou pièce opératoire), chaque tumeur est caractérisée afin d’identifier les défauts génétiques à l’origine de la maladie et les cellules prioritairement touchées par ces altérations.

Le prélèvement tissulaire est observé à l’œil nu puis au microscope, afin d’étudier les éventuelles altérations morphologiques, l’agencement des différentes cellules entre elles, ainsi que l’aspect de ces cellules. On parle d’anatomie pathologique car un tissu pathologique, malade, ne ressemble pas à un tissu normal.

Pour ce faire, ce prélèvement est soumis à une série de traitements chimiques. Les différentes phases comportent entre autres la fixation dans le formol, l’inclusion en paraffine, la préparation des lames avec des coupes d’une finesse de 3 microns et, enfin, la coloration standard avec des pigments permettant d’identifier les différents constituants d’une cellule. S’ajoute ensuite, pour obtenir une image plus fournie, une coloration immunohistochimique qui fait appel à des anticorps marqués. Différents des anticorps thérapeutiques, ces anticorps diagnostiques se fixent sur certaines molécules présentes sur les cellules malades, qui sont ensuite visualisables au microscope.

Selon le tissu à analyser, il existe donc un délai technique incompressible, allant actuellement de quelques heures à 24 ou 48 heures, avant de pouvoir obtenir des coupes de tissu et démarrer la phase médicale d’interprétation, qui aboutit au diagnostic. De plus en plus, les analyses effectuées par les pathologistes visent également à prédire l’efficacité de certains médicaments ciblés. En lien avec l’augmentation du nombre de marqueurs biologiques connus, cette phase médicale d’interprétation est de plus en plus complexe.

Détecter les tumeurs HER2 positives

L’exemple de l’oncogène HER2 est, encore une fois, révélateur du processus. Aujourd’hui, pour tous les diagnostics de cancer du sein, la surexpression de HER2 est systématiquement recherchée. Par ailleurs, il est également recommandé de faire un suivi dans le temps de ce statut HER2, en cas de rechute et de métastases, car la surexpression de HER2 peut évoluer.

A partir de la biopsie ou de la pièce opératoire de la tumeur, deux techniques sont utilisées par les anatomopathologistes. En première intention, l’immunohistochimie permet de détecter à la surface des cellules cancéreuses l’éventuelle accumulation en excès de la protéine HER2. Le résultat donne une évaluation quantifiée sur une échelle allant de 0 à 3 croix.

Si le niveau d’expression se situe à 0 ou à 1, le résultat est considéré comme étant négatif. Avec un niveau d’expression à 3, il s’agit incontestablement d’un cancer du sein HER2 positif et le médecin prescrit un traitement ciblé anti HER2. Entre les deux, lorsque le niveau d’expression est à 2, un test complémentaire est effectué. Ce test de recherche d’amplification du gène utilise la technique d’hybridation in situ. Une petite sonde couplée à une réaction colorée permet de révéler chaque copie du gène HER2 sous forme d’un point coloré. Plus on visualise de points, plus on a de copies. Lorsque l’hybridation in situ s’avère elle aussi positive, la patiente est éligible à un traitement anti HER2.

L’apport de la génétique moléculaire somatique

Pour cerner encore plus les caractéristiques propres de chaque tumeur, une complémentarité est en train de s’établir entre l’anatomie pathologique et la génétique.

Une fois finalisée l’étude de la morphologie de la tumeur et de l’organisation tissulaire des cellules, une fois le cancer diagnostiqué, aujourd’hui, les cliniciens ont également besoin de savoir quelles sont les éventuelles mutations présentes au niveau des gènes des cellules tumorales.

Les examens de génétique moléculaire, réalisés par le laboratoire d’oncogénétique, visent à les détecter. Certaines de ces anomalies peuvent être des mutations somatiques : elles affectent exclusivement les cellules de la tumeur du patient, sans risque de transmission aux enfants. Leur mise en évidence peut justifier l’utilisation, ou non, de médicaments ciblés.